¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO?

En primer lugar, deberíamos dejar claro que, en la actualidad, no existe ningún tratamiento quirúrgico que sea capaz de detener la progresión de la miopía. Por tanto, el tratamiento irá encaminado a corregir el defecto refractivo, es decir las dioptrías que tenga el paciente, una vez este sea estable, y así disminuir o, en muchos casos, evitar la dependencia de las gafas.

También existen técnicas quirúrgicas que previenen o tratan las complicaciones de la miopía magna, como son, los desgarros retinianos, las membranas neovasculares, las cataratas o el desprendimiento de retina.

En cuanto al tratamiento del defecto refractivo, es decir, la eliminación de las dioptrías, la cirugía dependerá sobre todo del grado de miopía y de las características de la córnea.

Así la miopía simple, o menor de 6 o 7 dioptrías, se suele tratar con cirugía láser en la que se modifica de forma muy precisa la superficie de la córnea.

En las miopías más elevadas, los cambios que provocaría el láser podrían poner en riesgo la integridad estructural de la córnea debido a la gran cantidad de dioptrías a eliminar, por lo que, después de un exhaustivo estudio de viabilidad, deberíamos optar por otras técnicas quirúrgicas que no modifique la estructura corneal.

Estas técnicas consisten en el implante de lentes intraoculares.

Existen, básicamente, dos tipos de lentes intraoculares:

Lentes fáquicas o ICL: Son lentes similares a las lentes de contacto, de tamaño más pequeño y que se colocan en el interior del ojo sobre la superficie del cristalino, por detrás de la pupila, en lugar de colocarlas sobre la córnea como las lentes de contacto convencionales que todos conocemos.
Lentes que sustituyen el cristalino: Son lentes de similar tamaño a las anteriores que se colocan en lugar del cristalino, es decir sustituyen a este. La técnica quirúrgica para implantar estas lentes es análoga a la empleada en la cirugía de las cataratas. Por lo que se emplean en pacientes de más edad, cuando ya tienen cataras o están próximos a tenerlas.

Por otro lado, y como se ha comentado anteriormente existen técnicas quirúrgicas que no van encaminadas a corregir las dioptrías sino a tratar las posibles complicaciones de la miopía magna, como son:

La fotocoagulación láser en caso de lesiones en la retina.
Las inyecciones intravítreas en caso de hemorragias por membrana neovascular.
La vitrectomía en caso de hemorragia, desprendimiento de retina o problemas en la mácula.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO ESTE TRATAMIENTO?

Como la cirugía con implante de lentes intraoculares no detiene la progresión de la miopía deberá realizarse cuando dicha miopía sea estable, es decir, cuando pensemos que no aumentará de forma significativa. Es por ello que, al tratarse de miopía altas con una evolución más prolongada, suele hacerse por encima de los 25 años, siempre y cuando el año anterior no se haya observado un cambio en la graduación.

¿Quiere decir esto que la miopía no puede aumentar en ningún caso después de la operación? La respuesta es negativa, pero la probabilidad de que siga progresando es mucho menor que si se opera en personas más jóvenes.

Las lentes fáquicas o ICL normalmente se implantan por debajo de los 40 años ya que es importante respetar la función del cristalino que hasta esta edad funciona correctamente.

A partir de los 50 años el cristalino no tiene la capacidad de enfocar los objetos próximos como lo hacía antes, por lo que no tiene demasiado sentido colocar una ICL y estaría más indicado extraer el cristalino e implantar una lente que sustituya a este, con la ventaja adicional de que, si colocamos una lente intraocular multifocal, también podemos corregir la presbicia, ya presente a esta edad.

¿CÓMO SE REALIZA?

El implante de lentes fáquicas o ICL es una técnica quirúrgica relativamente sencilla, se realiza bajo anestesia local y consiste en realizar una pequeña incisión en la periferia de la córnea como puerta de entrada para poder introducir una cánula por la que se inyecta la lentilla, que posteriormente se desplegará por detrás de la pupila y se colocará adecuadamente sobre la superficie del cristalino dando por finalizada la intervención.

En el caso de las lentes sustitutivas del cristalino, también se realiza bajo anestesia local, y al igual que en la cirugía de catarata, se deberá aspirar el núcleo del cristalino dejando la cápsula envolvente del mismo para introducir la lente intraocular, esta vez dentro de la propia cápsula del cristalino y no sobre él, como hacíamos con el implante de la ICL.

RESULTADOS

La recuperación visual es prácticamente inmediata, aunque las primeras horas puede ser discretamente borrosa por la mínima inflamación de la córnea que provoca la incisión de entrada, y que en poco tiempo se recupera.

Los resultados visuales son excelentes, siendo comparables a las gafas o a las lentes de contacto. En cuanto a la precisión de la corrección también suele ser muy buena, en mayoría de los casos el defecto residual es inferior a la media dioptría.

POSIBLES RIESGOS

Aunque la probabilidad de complicaciones en este tipo de operaciones es muy baja, ninguna cirugía está exenta de las mismas.

La posibilidad de una infección está latente en cualquier cirugía, aunque debido a la escasa manipulación que requiere esta cirugía y al tratarse de una cirugía muy corta (menos de 10 minutos) la incidencia de infecciones es incluso más baja que en la cirugía de catarata, ya de por sí improbable.

Dependiendo de las características de cada paciente, no es descartable una mayor inflamación postoperatoria en un ojo que en otro por lo que la recuperación funcional podría ser algo más larga, aunque, en general, no suele tener consecuencias a largo plazo.

El ojo con miopía alta es más propenso a sufrir complicaciones retinianas, problema que no se resuelve con el implante de lentes.

El paciente miope tiene una probabilidad mayor de padecer cataratas en edades más tempranas que la población general, el hecho de llevar una lente intraocular fáquica podría incluso acelerar la aparición de las mismas en un pequeño porcentaje de casos, lo que obligaría, en el futuro, a cambiar la lente fáquica por una lente sustitutiva el cristalino, que como se ha comentado antes también corregiría su miopía.

PROFESIONALES QUE REALIZAN ESTE TRATAMIENTO

Prof. Rafael I. Barraquer
Dr. Juan Álvarez de Toledo Elizalde
Dra. Marinka Kargachin
Dr. Jose Lamarca Mateu
Dr. Milan Pešić
Dra. Paola Sauvageot

¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO?

Es un procedimiento quirúrgico para tratamiento del glaucoma que consiste en insertar un tubo que conecte el espacio intraocular con un dispositivo (valvulado o no) situado debajo de la conjuntiva para drenar el humor acuoso del ojo.

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO ESTE TRATAMIENTO?

En general se utilizan en glaucomas donde han fracasado otros tipos de cirugías filtrantes, en aquellos tipos de glaucoma donde el resultado es mejor que otras técnicas quirúrgicas como en glaucoma neovascular, o cuando el estado de la conjuntiva impide la realización de técnicas quirúrgicas.

¿CÓMO SE REALIZA?

Se realiza bajo anestesia local con sedación, para que el paciente esté totalmente tranquilo. La mayor parte del dispositivo se coloca en el exterior del ojo por debajo de la conjuntiva.

Se coloca un pequeño tubo en la cámara anterior del ojo. El líquido drena a través del tubo hasta la parte posterior del implante donde se acumula y se reabsorbe.

RESULTADOS

Los resultados de los dispositivos de drenaje pueden variar dependiendo del tipo de glaucoma, la edad del paciente, el estado de la conjuntiva y el número de cirugías previas. Habitualmente controlan la presión en la mayoría de los casos, aunque con el tiempo es necesario añadir tratamiento tópico para controlar la misma.

POSIBLES RIESGOS

Existe la posibilidad de que la presión sea demasiado baja. Esto se conoce como «hipotonía». El implante también puede interferir con los músculos externos que mueven el ojo provocando visión doble.

Si se produce una cicatrización excesiva alrededor del dispositivo puede bloquear la reabsorción de líquido, lo que nuevamente conduce a un aumento de la presión que puede requerir el tratamiento con gotas hipotensoras o la realización de nuevas cirugías.

Otras complicaciones pueden incluir lesión corneal, que puede ser el debido al contacto mecánico entre el tubo que está en el interior del ojo y la parte interior de la córnea.

PROFESIONALES QUE REALIZAN ESTE TRATAMIENTO

Dra. Maria Isabel Canut
Dr. Francisco Ruiz Tolosa
Dr. Federico Trejos

¿Qué es la cirugía de implante de iris artificial?

El iris es el color de los ojos a la vez que un diafragma que tiene un orificio en el centro, llamado pupila.

En aquellos casos en los que se pierda completa o casi completamente este tejido iridiano, sea por causas traumáticas, por múltiples cirugías o por múltiples complicaciones en el segmento anterior, o bien cuando existe aniridia congénita, nos planteamos el implante de una prótesis iridiana o iris artificial.

Son unas prótesis circulares que pueden realizarse de forma cosmética, se pueden obtener del mismo color que el otro ojo, se implantan en la cámara anterior, en el plano donde habitualmente está el iris, y se colocan o bien sobre restos de cápsula o sobre restos de una lente intraocular que pueda haber después de otras cirugías, con lo cual a veces no es preciso suturarlo, o bien se suturan a la pared escleral mediante unas suturas de materiales no reabsorbibles.

¿Cuándo está indicada esta cirugía?

En general los implantes de iris artificiales se suelen efectuar en casos en los cuales exista una gran desestructuración del segmento anterior.

Muchas veces se asocian a trasplantes de córnea, otras veces a alteraciones secundarias a cirugías de catarata o traumatismos, infecciones del segmento anterior, etc.

Aniridia

Tumores del iris y cuerpo ciliar

¿Cómo se realiza?

El procedimiento se realiza bajo anestesia local o general, dependiendo de los casos. Se suele practicar por una pequeña abertura de unos 3,5-4 mm, ya que estas prótesis pueden ser plegables.

Se insertan en un cartucho, se pliegan e introducen en la cámara anterior, se colocan en el sulcus, y luego se fijan mediante suturas.

Otro modo de introducir los implantes es cuando se realiza una queratoplastia, entonces se insertan a través del orificio de la trepanación con lo cual es mucho más fácil implantarlos en la cámara anterior.

Resultados

Los resultados suelen ser buenos y cosméticamente excelentes. Realizamos fotografías en el preoperatorio del ojo contralateral, el otro ojo del paciente, y disponemos de una amplísima gama de colores.

Al ser una prótesis intraocular se debe vigilar bien de colocarla en una situación que no provoque irritación de las delicadas estructuras intraoculares.

No debe rozar con el cuerpo ciliar, para no provocar una inflamación, ya que en ocasiones pueden suceder fenómenos inflamatorios postoperatorios o elevaciones de la presión intraocular con glaucoma secundario.

Se trata de casos complejos en los cuales el iris artificial suele ser una maniobra más de una cirugía compleja. En consecuencia, son pacientes que requieren una vigilancia estricta, y todos los parámetros y condiciones del segmento anterior deben ser controlados en el postoperatorio.

Profesionales que realizan este tratamiento

Rafael I. Barraquer

Juan Álvarez de Toledo Elizalde

¿En qué consiste el tratamiento?

Existen varios tipos de glaucoma y en la mayoría de los casos son asintomáticos. No es hasta que se está en fases avanzadas de la enfermedad cuando la pérdida de visión y campo visual periférico es evidente.

Una excepción a esta regla es el glaucoma de ángulo cerrado, en el cual se puede producir una elevación súbita de la presión intraocular acompañada de visión borrosa, enrojecimiento ocular, dilatación pupilar, dolor ocular severo, e incluso náuseas y vómitos.

Se debe a que la salida del humor acuoso está comprometida al obstruir el iris el ángulo camerular. Es una emergencia oftalmológica y debe ser tratada rápidamente mediante un procedimiento denominado iridotomía periférica con láser Nd:YAG.

¿Cuándo está indicado este tratamiento?

Mediante un examen oftalmológico completo y detallado, se pueden identificar a tiempo las personas con una predisposición anatómica ocular que pueda ponerlos en riesgo de sufrir lo que se conoce popularmente como un “ataque agudo de glaucoma”.

En estos pacientes se realiza una iridotomía periférica con láser Nd:YAG de forma preventiva, evitando así la posibilidad de que sufran esta descompensación aguda de la presión intraocular en el futuro.

Aniridia

Glaucoma

¿Cómo se realiza?

El tratamiento consiste en crear un pequeño orificio en la parte periférica del iris mediante la aplicación de un láser Nd: YAG sin la necesidad de incisiones.

Para tal efecto, unos 30 minutos antes de la intervención se contrae la pupila con gotas oculares, lo que facilita el efecto del láser en el tejido iridiano.

Luego, se instilan unas gotas anestésicas y se coloca una lente sobre el ojo para visualizar mejor la zona del iris a tratar. El procedimiento no suele causar mayor incomodidad y suele durar pocos minutos.

Al finalizar, se retira la lente y se aplican unas gotas antiinflamatorias y antihipertensivas oculares y se da el alta después de comprobar que todo está en orden.

El tratamiento es ambulatorio y no requiere de ninguna preparación previa por parte del paciente. Es aconsejable venir acompañado ya que puede se puede experimentar visión borrosa debido a las gotas que se instilan para contraer la pupila y un deslumbramiento pasajero debido a la luz del microscopio que se utiliza para realizar dicho procedimiento.

Usualmente se pueden retomar las actividades cotidianas al día siguiente de la intervención. Al cabo de unos pocos días, durante los cuales se deben instilar unas gotas antiinflamatorias y antihipertensivas oculares, se realiza una revisión ocular para comprobar la evolución del paciente y el resultado final.

Resultados

En el caso de un ataque agudo de glaucoma, la disminución de la presión intraocular y de los síntomas suele observarse prontamente después del tratamiento.

Los pacientes que se realizan esta intervención de manera preventiva suelen experimentar visión borrosa y fotofobia que desaparecen en el transcurso de pocos días. Ocasionalmente se describe la visión de reflejos luminosos llamados “disfotopsias” que pueden persistir por un tiempo prolongado.

Posibles riesgos

La iridotomía periférica con láser Nd:YAG es un procedimiento no invasivo y muy seguro. En algunos pacientes la presión intraocular se eleva de manera transitoria, la cual suele suceder durante las primeras horas después de realizado el tratamiento.

Así mismo, se puede observar una inflamación intraocular de carácter leve. Para contrarrestar estas complicaciones postoperatorias se deben instilar unas gotas antiinflamatorias y antihipertensivas oculares durante unos 5 a 7 días.

Rara vez se pueden producir leves hemorragias intraoculares las cuales se reabsorben por lo general en pocos días sin dejar secuelas de ningún tipo.

Profesionales que realizan este tratamiento

Maria Isabel Canut

Ignacio García Barberán

Marta Mármol

Andrés Picó García

Francisco Ruiz Tolosa

Muhsen Samaan

Federico Trejos

¿En qué consiste el tratamiento?

Los microimplantes de drenaje en glaucoma, las llamadas técnicas MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) o microinvasivas, son las nuevas opciones quirúrgicas para el control de la hipertensión ocular y tratamiento del glaucoma.

Todas ellas tienen en común realizar la menor manipulación de los tejidos oculares, recurriendo a la máxima seguridad y eficacia posibles. Al ser técnicas menos invasivas, también comportan menores riesgos y menos molestias postoperatorias para el paciente.

En la última década se han desarrollado varios dispositivos quirúrgicos para el control de la hipertensión ocular y del glaucoma. Para poder encasillarse bajo el término MIGS, se requiere que cumplan estas cinco cualidades:

Un abordaje ab interno [desde el interior] que preserve la conjuntiva, (aunque últimamente ya se contemplan abordajes ab externo [desde el exterior]).

Que sean mínimamente traumáticos para el tejido diana.

Eficacia contrastada en cuanto a disminución de la presión intraocular.

Alto perfil de seguridad que evite complicaciones mayores en comparación con otras cirugías de glaucoma.

Una recuperación rápida con un impacto mínimo en la calidad de vida del paciente.

¿Cuándo está indicado este tratamiento?

Estos nuevos métodos quirúrgicos pueden beneficiar a pacientes con glaucomas de ángulo abierto, en un estadio de daño glaucomatoso de incipiente a moderado, pudiendo ser una alternativa a algunos tratamientos médicos y láser.

Los MIGS son una opción a contemplar también para el abordaje de dos patologías frecuentemente asociadas como son la catarata y el glaucoma en un mismo tiempo quirúrgico, lo que representa una gran ventaja para el control de la enfermedad.

De entre los distintos MIGS de los que se dispone, los criterios para aplicar una técnica o bien otra dependen básicamente del estado evolutivo de la enfermedad, de características oculares como el estado de la conjuntiva y de la córnea, así como el grado de amplitud angular.

Los pacientes con glaucomas en fases más avanzadas son candidatos a otras técnicas quirúrgicas como son las cirugías filtrantes (trabeculectomía, esclerectomía profunda no perforante) y los dispositivos valvulares de drenaje (Ahmed o Baerveldt, como los más representativos).

Glaucoma

¿Cómo se realiza?

El glaucoma normalmente se debe a un aumento de presión ocular derivado de un exceso de líquido (humor acuoso) cuando se bloquean los canales de drenaje del ojo. La misión de estos dispositivos, que están hechos de materiales biocompatibles, es favorecer la filtración de este humor acuoso, para restituir el equilibrio entre la entrada y la salida del mismo y así regular la presión intraocular.

Habitualmente se utiliza un inyector para implantarlos. Como se ha comentado, estas técnicas quirúrgicas pueden llevarse a cabo de manera aislada, o bien combinadas con la extracción de catarata.

Resultados

El resultado principal de estos microimplantes es disminuir la presión ocular.

Comparado con el tratamiento con colirios hipotensores, que dan lugar a oscilaciones en la presión del ojo entre dosis, y exige a los pacientes ser muy constantes en su aplicación, los MIGS ofrecen unos niveles de presión más regulares.

Frente al resto de cirugías filtrantes “clásicas” para tratar el glaucoma, estos dispositivos tienen la ventaja de que los procedimientos para implantarlos son más cortos, menos invasivos y habitualmente necesitan menos visitas postoperatorias.

Posibles riesgos

Estos nuevos dispositivos ahorran posibles complicaciones. Los implantes MIGS acortan los tiempos quirúrgicos, así como el postoperatorio, reduciéndolo a pocas semanas. Ello se traduce en menos riesgos para el paciente.

Durante la cirugía suelen ocurrir pocas complicaciones. Pueden producirse pequeños sangrados dentro del ojo durante la intervención. En este caso, la visión podría verse afectada y el paciente vería borroso durante unas semanas hasta su completa reabsorción.

Como en todas las cirugías de glaucoma, con el paso del tiempo el efecto hipotensor de estos implantes puede dejar de ser efectivo. En la mayoría de los casos esto sucede por la cicatrización de los tejidos y la aparición de fibrosis. Cuando esto ocurre, se debe proceder a implantar medidas adicionales para controlar la presión del ojo.

Aunque son excepcionales, como en todas las cirugías existe un posible riesgo de infección.

Profesionales que realizan este tratamiento

Maria Isabel Canut

Francisco Ruiz Tolosa

Muhsen Samaan

Federico Trejos

Artículos relacionados

Implante Xen nueva alternativa para el glaucoma

Nuevas posibilidades para los pacientes con glaucoma

Implante de dispositivos de drenaje para el glaucoma

En primer lugar, debemos corregir el error refractivo, si existe, mediante gafas o lentillas. En algunos casos, la corrección óptica por sí sola puede compensar la desviación. En segundo lugar, si se desarrolla ambliopía (ojo vago) en el ojo desviado, deberemos recuperar la visión de ese ojo. Para ello la medida más efectiva es la oclusión del ojo sano mediante un parche. Una vez corregidos el defecto óptico y la ambliopía, si persiste la desviación, se procederá a tratamiento quirúrgico.

Cirugía de estrabismo

La cirugía de estrabismo se realiza sobre los músculos extraoculares, que son los encargados de los movimientos del globo ocular. Durante la cirugía, el oftalmólogo realizará una pequeña incisión en el tejido que cubre la parte anterior del ojo (conjuntiva y tenon) para acceder a los músculos. Dependiendo del sentido de la desviación, estos serán reforzados (acortando su longitud) o debilitados (modificando su inserción) para obtener el máximo alineamiento ocular. Puede ser necesario realizar cirugía en uno o ambos ojos y en uno o varios tiempos quirúrgicos. Un 20-30% de los casos puede requerir más de una intervención a lo largo de la vida.

En el caso de los niños, debido a su corta edad, la intervención se realizará bajo anestesia general, mientras que, en los adultos, es posible utilizar anestesia local. En ambos casos, la cirugía es ambulatoria, por lo que el mismo día de la intervención el paciente podrá regresar a casa. El objetivo de la cirugía de estrabismo no sólo incluye mejorar el paralelismo ocular y el grado de cooperación binocular, sino también eliminar o reducir la diplopía (visión doble), corregir posturas anómalas de la cabeza (tortícolis), disminuir la fatiga visual y mejorar el aspecto cosmético y calidad de vida del paciente.

La cirugía de estrabismo se realiza sobre los músculos extraoculares, que son los encargados de los movimientos del globo ocular

Otras opciones terapéuticas

Además de la cirugía existen otras opciones terapéuticas, como la rehabilitación visual, los prismas y la toxina botulínica. La inyección de toxina botulínica constituye una alternativa en determinados casos, como las parálisis oculomotoras, los ejercicios de ortóptica pueden ser útiles como complemento a la cirugía y en casos seleccionados como las forias y el estrabismo divergente intermitente, y los prismas estarían indicados en estrabismos de pequeña magnitud que provocan diplopía.

¿Qué es?

Un pterigion y una pingüécula son una degeneración de la conjuntiva, la membrana transparente que cubre la superficie del ojo. Típicamente aparecen en las zonas expuestas al ambiente entre los párpados superior e inferior y es más común en el lado nasal.

La pingüécula se manifiesta como un pequeño bulto blanco o de color amarillento justo al lado de la córnea, que puede ser más plana de forma triangular o más sobre elevada y redonda. En cambio, si este bulto o crecimiento anormal, sobrepasa e invade la córnea, se le denomina pterigion.

Se observa un tejido blanco, generalmente triangular, que crece desde el borde de la córnea con el ápice hacia el centro. La invasión corneal puede ser mayor o menor depende de su progresión. En algunas regiones de España se le llama “la palmera”.

Causas y factores de riesgo

Las principales causas de esta degeneración son los rayos ultravioleta procedentes del sol y el viento. Por esta razón, esta patología es más frecuente en los habitantes de los países trópicos. Aquellas personas cuyas profesiones se ejerce al aire libre como los pescadores y los agricultores tienen mayor riesgo de desarrollar la pingüécula y el pterigion.

La edad tiene un papel importante en el desarrollo del pterigion. Cuanto más joven es el paciente, mayor riesgo tiene la pingüécula en invadir la córnea y convertirse en el pterigion y mayor riesgo tiene el pterigion en crecer. Si el tejido de la pingüécula o el pterigion es carnoso y grueso, mayor posibilidad de que crezca que si el tejido es plano y membranoso.

Síntomas

Generalmente esta patología no causa síntomas excepto, en caso de la pingüécula, el paciente se ve un tejido blanco amarillento o un bulto en la parte blanca del ojo y en caso del pterigion, el paciente se observa un tejido blanco que invade la córnea. Si el bulto está muy sobreelevado, puede causar molestias cada vez que parpadea el paciente. Cuando hay irritación, tanto la pingüécula como el pterigion se inflama causando molestias leves, sensación de arenilla o de cuerpo extraño en el ojo y enrojecimiento en dichas zonas.

Prevención

La prevención para que no surjan estas patologías o que no crezcan ni se inflamen es evitar que los ojos se expongan al sol o al viento. Proteger los ojos utilizando las gafas solares que cubran totalmente los laterales es sumamente importante, especialmente en verano y en zonas con alto nivel de rayos ultravioleta como en la playa, en el mar o en la nieve, donde hay mucho reflejo del sol.

Tratamiento del pterigion y la pingüécula

El uso de las lágrimas artificiales ayuda a lubricar la superficie ocular y a aliviar los síntomas de molestias. Si la pingüécula y el pterigion se inflaman y se enrojecen, el uso de corticoide tópico bajo control del oftalmólogo está indicado.

La pingüécula no es necesario tratarla quirúrgicamente. Ahora bien, si al paciente le causa molestias o se le inflama frecuentemente a pesar de las medidas preventivas, la extirpación quirúrgica está indicada. El aspecto estético del paciente también está indicado para la cirugía.

El pterigion se extirpa quirúrgicamente cuando invade la córnea más de 2 milímetros, tamaño que amenaza en ocupar la zona central de la córnea, invade el eje visual y puede afectar a la visión. Si es de menor tamaño, no es necesario la cirugía del pterigion excepto si causa molestias, si se inflama a menudo o si es por razones estéticas del paciente.

Existen varias técnicas para extirpar el pterigion. La técnica que más se practica actualmente es la extirpación del pterigion con la limpieza total del tejido en la zona, y trasplantar en dicha zona una conjuntiva sana que se obtiene de otra área del ojo, habitualmente del área superior.

Si el pterigion es recidivante y se había utilizado la conjuntiva en previas cirugías y ya no tiene conjuntiva sana para trasplantar, se puede utilizar la membrana amniótica o la mucosa bucal para recubrir la zona donde se extirpa el tejido degenerativo y cicatricial. En los casos con gran riesgo de recidiva, también se puede utilizar medicamentos que inhiben la cicatrización como la mitomicina C en la cirugía, aunque puede tener efectos secundarios indeseables.

Profesionales que tratan esta patología

Víctor Charoenrook

María Fideliz de la Paz

Jose Lamarca Mateu

Marta López Fortuny

Ainhoa Martínez Grau

Gorka Martínez Grau

Borja Salvador Culla

Paola Sauvageot

¿En qué consiste el tratamiento?

La cirugía de tumores conjuntivales consiste en extirpar todo el tumor o una pequeña parte del mismo, y hacer una biopsia del tejido para confirmar si es una lesión benigna o maligna.

¿Cuándo está indicado este tratamiento?

La cirugía se puede realizar por varias razones. Está indicada cuando existe una lesión que causa molestias o enrojecimiento, o que puede estar afectando la apariencia estética del paciente.

Sobre todo, está indicada cuando el especialista en tumoraciones ha notado un cambio en el tamaño, color o grosor de la lesión conjuntival y sospecha malignidad. Esto ocurre frecuentemente en lesiones pigmentadas de la conjuntiva y cuando hay antecedentes familiares de tumores malignos como el melanoma.

Tumores de la conjuntiva

¿Cómo se realiza?

La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia local con sedación leve y es un procedimiento ambulatorio. En casos pediátricos, el procedimiento puede efectuarse con anestesia general. La cirugía se practica en condiciones estériles y con el microscopio quirúrgico.

La cirugía excisional se realiza cuando los bordes del tumor están bien definidos. Primero, el cirujano marca los bordes visibles del tumor, luego se marca un amplio margen lejos de los bordes del tumor para delinear toda el área a extirpar.

Esto se hace para asegurar que se eliminen todas las células tumorales posibles. En algunos casos donde se sospecha malignidad, se realiza crioterapia para asegurar que se destruyan las células tumorales pequeñas (invisibles bajo el microscopio).

La coagulación de los vasos sangrantes se realiza ya que la conjuntiva es un tejido muy vascular y los tumores están aún más vascularizados, de modo que hay tendencia a que sangre durante la cirugía.

El cierre primario con suturas finas se realiza para colocar los bordes de la conjuntiva en casos de tumores pequeños. Cuando el tumor es grande y la conjuntiva restante no se puede colocar con suturas, se usa membrana amniótica para cubrir el área resecada. Se puede usar pegamento tisular o suturas para fijar la membrana amniótica en el área a cubrir.

La biopsia incisional se realiza para tumores con bordes mal definidos o con múltiples lesiones que afectan a una parte muy amplia de la conjuntiva. Se toma una pequeña muestra de la parte central de la lesión y la pequeña herida se cierra con suturas.

La “biopsia en mapa” se realiza cuando el tumor afecta varias áreas de la conjuntiva. Esto significa realizar una cirugía incisional en varias partes de la conjuntiva y se envían varios tejidos para biopsia.

El cirujano etiqueta y coloca meticulosamente las marcas de orientación en las muestras de tejido y las envía al patólogo. Después de aproximadamente dos semanas, se envía un informe histopatológico al cirujano y se informa al paciente de los resultados.

Dependiendo de si el tumor es benigno o maligno, el cirujano informa al paciente sobre el pronóstico. Si el tumor es maligno y los márgenes de disección están libres de tumor, solo se necesita una observación minuciosa.

Cuando en los márgenes de disección hay células tumorales, o cuando el tumor es maligno, el cirujano puede ofrecer un tratamiento complementario como quimioterapia local con interferón, 5 fluorouracilo o mitomicina.

Cuando puede haber extensión orbitaria, o se asocia con metástasis local o distante, el paciente es derivado a un oncólogo para un tratamiento más completo de la neoplasia maligna. En cualquier caso, el oftalmólogo sigue de cerca al paciente para detectar la posible recurrencia del tumor en el ojo y actúa en consecuencia.

Resultados

Como se explicó anteriormente, el pronóstico de cada caso depende del informe histopatológico, que el cirujano explica al paciente. Los resultados cosméticos son excelentes cuando la cirugía y la reconstrucción se realizan correctamente.

Las lesiones benignas no suelen reaparecer y solo requieren controles periódicos. Los casos malignos precisan un seguimiento más cercano ya que tienden a reaparecer.

Posibles riesgos

Como en cualquier tipo de cirugía, la infección es un riesgo.

Otro riesgo es la recurrencia tumoral, especialmente en casos malignos y puede necesitar tratamiento complementario como la quimioterapia. Esto puede hacerse usando gotas para los ojos especialmente preparadas o una inyección perilesional.

En los casos en que el tumor ha afectado un área muy amplia de la conjuntiva, incluido el limbo (área de transición entre la córnea y la conjuntiva-esclera), puede producirse una insuficiencia de las células madre del limbo. Esto puede causar sequedad ocular y molestias que pueden requerir tratamiento con abundante lubricación o, en casos extremos, terapia celular con suero autólogo.

Profesionales que realizan este tratamiento

Rafael I. Barraquer

Juan Álvarez de Toledo Elizalde

María Fideliz de la Paz

Jose Lamarca Mateu

Borja Salvador Culla

¿Qué es?

La queratopatía bullosa, también denominada queratopatía edematosa, consiste en la alteración corneal producida por la entrada de fluido en la córnea debido a una alteración en el endotelio, la capa celular corneal interna. Debido a la disfunción del endotelio, se produce una entrada de humor acuoso en el interior de la córnea, especialmente en las capas más superficiales al inicio, formando unas micro-vesículas o bullas, de ahí su denominación.

Al producirse este edema corneal, la córnea pierde su transparencia, afectándose la visión.

Síntomas

Inicialmente el paciente empieza notar visión borrosa por las mañanas al despertar, debido a que mantenemos los ojos cerrados mucho rato por la noche. El cierre de los párpados evita la normal evaporación del fluido intracorneal y la córnea se engruesa.

Posteriormente la sensación de visión borrosa se prolonga durante el día. Empiezan a aparecer las vesículas o bullas corneales, las cuales finalmente pueden romperse provocando dolor agudo intenso. Si el paciente no es tratado esta situación se puede prolongar en el tiempo, con dolor crónico, hasta que finalmente se produce una reacción de cicatrización y paulatinamente van desapareciendo los síntomas, aunque el paciente ve muy afectada su visión.

Causas

La causa de la queratopatía bullosa es la alteración de la capa celular más interna de la córnea, llamada endotelio. El endotelio corneal es una única capa de células cuya función es actuar de barrera a que el humor acuoso, líquido que ocupa la cámara anterior del ojo, entre en el interior de la córnea y la vuelva opaca, tal y como el agua puede provocar vaho en el cristal de un reloj si entra en su interior.

Cualquier enfermedad o causa externa que altere el normal funcionamiento del endotelio provocará un edema corneal con queratopatía bullosa.

Las causas más frecuentes son las distrofias congénitas del endotelio, como la distrofia de Fuchs, y los traumatismos quirúrgicos que se producen durante una cirugía de cataratas. Se debe tener en cuenta que nacemos con un número y densidad de células endoteliales que se van reduciendo progresivamente a lo largo de la vida.

Estas células no tienen la capacidad demostrada de regenerarse en condiciones normales, por lo que una disminución muy importante en su número conllevará a la aparición de una queratopatía bullosa.

Tratamiento

En las personas que tienen una enfermedad congénita no podemos actualmente realizar ningún tratamiento preventivo, aunque en los últimos años se está trabajando mucho en el conocimiento del funcionamiento del endotelio corneal y en desarrollar tratamientos farmacológicos para mejorar sus mecanismos de reparación.

En cambio, en los casos que son secundarios al trauma quirúrgico, evidentemente el emplear una técnica quirúrgica depurada y el empleo de sustancias protectoras durante la cirugía previene la lesión endotelial intraoperatoria y evita la aparición de esta complicación.

El tratamiento de la queratopatía bullosa es el trasplante de córnea, generalmente en la modalidad de trasplante laminar posterior, conocido por sus acrónimos en inglés DSAEK o DMEK.

Mediante la cirugía, el cirujano extrae delicadamente el endotelio dañado y lo reemplaza por un endotelio sano procedente de un donante, colocándolo en posición mediante una burbuja de gas o aire. El paciente debe guardar reposo durante unos cuantos días para facilitar que la burbuja que sujeta el trasplante ayude a su fijación en la cara posterior de la córnea y no se produzca su despegamiento, complicación que debe resolverse con la inyección de más gas. Este tipo de trasplante laminar se realiza bajo anestesia local y requiere únicamente de unas horas o un día de ingreso para vigilar el estado de este correctamente.

En la gran mayoría de casos se consigue una excelente recuperación de la trasparencia corneal, y la visión se puede recuperar completamente si no existen otras patologías concomitantes que afecten a la retina o el nervio óptico. El rechazo del trasplante es posible, aunque muy poco frecuente. En los casos en los cuales la queratopatía bullosa lleve ya muchos años y exista una cicatrización de las capas más superficiales de la córnea, se debe plantear un trasplante corneal completo, lo cual alarga el postoperatorio y la recuperación visual al requerir de suturas, aunque el pronóstico suele ser también muy bueno si se realiza el adecuado seguimiento postoperatorio.

Actualmente, en algunos casos especiales de distrofias de Fuchs, en las que se produce una disfunción del endotelio, se está eliminando el endotelio central quirúrgicamente y administrando un colirio que facilita la cicatrización endotelial, con resultados prometedores, aunque aún se encuentra en estudio por la comunidad científica oftalmológica.

En casos en los que no se considere el trasplante, el uso de lentes de contacto terapéuticas a modo de vendaje combinado con soluciones de cloruro sódico hipertónicas para eliminar el edema corneal puede representar un tratamiento conservador.

Trasplante de córnea

Trasplante de membrana amniótica

Profesionales que tratan esta patología

Rafael I. Barraquer

Juan Álvarez de Toledo Elizalde

Víctor Charoenrook

María Fideliz de la Paz

Jose Lamarca Mateu

Borja Salvador Culla

Paola Sauvageot

José Temprano Acedo

¿Qué es?

La conjuntiva es la membrana que recubre la esclera (zona blanca del ojo) y los tarsos (superficie que hay por detrás de los párpados y en contacto con los ojos). En ella se pueden producir patologías como en cualquier zona de nuestro cuerpo, como son las tumoraciones. Se reconocen por ser protuberancias o cambios de color en la zona.

Síntomas

En aquellas tumoraciones que protruyen se puede sentir sensación de cuerpo extraño, incluso aumento de la propia protuberancia y enrojecimiento en los casos donde el propio volumen representa un elemento de roce con el propio párpado. En otras ocasiones únicamente observamos cambios en la coloración.

Ante cualquier de estos síntomas se debe acudir al oftalmólogo para evaluar la situación a seguir.

Causas y factores de riesgo

Como en cualquier tumoración existen factores internos o inherentes al individuo como los factores genéticos, y factores externos como la radiación solar.

Tipos

Benignas: Se trata de tumoraciones donde no existe riesgo vital para el individuo ni riesgo de un deterioro importante del globo ocular. Sin embargo, en algunas ocasiones dan síntomas debido a que protuyen y el propio párpado produce roce sobre las mismas. Las entidades son papilomas, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, nevus sin atipia, pigmentación racial, melanosis ocular, melanosis secundaria, melanosis adquirida primaria sin atipia, oncocitoma, adenoma pleomórifico, adenoma apocrino, adenoma sebáceo, granuloma piogénico, hemangioma, linfangioma, fibroma, mixoma, osteoma e hiperplasia linfoide.

Precancerosas: Son lesiones con capacidad de trasformación en lesiones malignas. Éstas son la queratosis actínica, la neoplasia intraepitelial, nevus con atipia y la melanosis adquirida primaria con atipia.

Malignas: En este caso las tumoraciones pueden afectar gravemente al globo ocular o incluso a la vida del paciente que lo sufre.

Prevención

La prevención se basa en dos bloques de actuación. El primero es la protección frente al sol, especialmente en países o lugares de alta radiación. El segundo es un diagnóstico precoz por parte de un especialista con el objetivo de detectar lesiones a tiempo, poder tratarlas y evitar las complicaciones que puedan llegar a darnos.

Tratamiento

Los tratamientos van desde la simple observación hasta un abordaje quirúrgico en función del tipo de lesión. Existen algunas lesiones que permiten tratamientos tópicos (en gotas) que son capaces de controlar la lesión y evitar su evolución.

Cirugía de los tumores conjuntivales

Cirugía del pterigion sin suturas

Trasplante de membrana amniótica