¿Qué es la resección tumoral?

La resección tumoral un procedimiento quirúrgico en el que se procede a la eliminación y retirada del tejido tumoral.

¿EN QUÉ CASOS SE REALIZA?

No todos los casos de tumores cerebrales tienen indicación de tratamiento quirúrgico agresivo con resección. Hay tumores que infiltran difusamente el tejido cerebral sin límites definidos, como muchos linfomas cerebrales primarios, o gliomas de alto grado difusos con un área del cerebro afectada demasiado extensa como para plantear una resección de una proporción razonable de células tumorales, sin poder evitar una secuela neurológica severa.

Otras veces, la lesión está algo más localizada, pero se halla situada en un área especialmente vital y profunda como el tálamo o el tronco cerebral, que controla movimientos fundamentales involuntarios como la respiración, el ritmo cardíaco, la tensión arterial, procesos digestivos, etc. En estos casos no es raro que se opte por una biopsia mínimamente invasiva para poder ofrecer un tratamiento alternativo como la quimioterapia o la radioterapia.

En adultos, el tumor cerebral más frecuente es la metástasis, es decir, focos tumorales procedentes de un tumor maligno en otro órgano a distancia y cuyas células han llegado al cerebro viajando por el torrente sanguíneo. Cuando las metástasis no superan en número las dos o tres, dependiendo del caso, podemos plantear la utilidad del tratamiento quirúrgico, siempre que su localización sea accesible y la relación riesgo beneficio sea favorable respecto a otros tipos de tratamiento.

En cuanto a los tumores primarios, los gliomas o astrocitomas son los más frecuentes. Los grados III y IV son lesiones malignas, de las cuales los grados IV o Glioblastoma Multiforme son también el tipo más frecuente y de peor pronóstico.

Siempre que el estado del paciente y la localización del tumor lo permitan, intentaremos al menos una resección en grado parcial para disminuir la presión cerebral que provoca en gran medida los síntomas que ocasiona.

En este tipo de tumores hablaremos siempre en el mejor de los casos de resección macroscópica completa, ya que por norma tienen células malignas aisladas en focos microscópicos a centímetros de distancia del límite aparente del tumor. Cuando estos tumores afectan ambos hemisferios cerebrales o de forma franca las estructuras que los conectan, el objetivo de resección completa se complica, ya que la enfermedad ya está afectando a los dos lados del cerebro.

Entre los otros tipos de tumor primario cerebral podemos hallar los siguientes:

Oligodendrogliomas.
Ependimomas.
Subependimomas y otras variantes.
Las neurinomas, que son tumores benignos originados en nervios que provienen directamente del cerebro, típicamente del nervio auditivo o vestibulococlear.
Los originados en células embrionarias remanentes (cordomas, PNET, quistes epidermoides, etc).
Otros que se forman en los tejidos de soporte del cerebro como las meninges (meningiomas) o el hueso (osteomas), que suelen ser benignos, pero en ocasiones pueden adoptar también formas malignas e infiltrantes.

En estos últimos tampoco se realiza resección en todos los casos, la decisión depende de si el paciente tiene síntomas o es una lesión que está creciendo.

¿EN QUÉ CONSISTE LA INTERVENCIÓN?

La cirugía cerebral, normalmente, empieza por el proceso de apertura del hueso craneal para acceder a la localización de la patología a tratar. Esto se hace mediante la apertura de una ventana en el hueso craneal, levantando el fragmento de hueso que al final de la cirugía se recolocará (craneotomía) o no (craniectomía), dependiendo de las necesidades del caso y de si el tumor afecta al hueso en cuestión. Si es posible, en los casos que haya que retirar el hueso al final de la cirugía, se realizará el cierre del cráneo con el implante de una cobertura protésica (craneoplastia).

Tras levantar el hueso hallamos la duramadre, la membrana más gruesa de las tres que recubren el cerebro (meninges), que también procederemos a abrir para acceder al tejido cerebral. En el caso de los meningiomas, buscaremos la zona de las meninges de donde nace el tumor para proceder a su retirada también, o en caso de que no sea posible por localización anatómica o riesgo alto de lesión de un vaso venoso cerebral principal, al menos coagular su base de implantación.

En casos de tumores más profundos, si se trata de una lesión fuera del tejido cerebral y situada en los ventrículos o cisternas cerebrales que contienen líquido cefaloraquídeo, como las neurinomas, iremos desplazándonos bajo la visión del microscopio o el endoscopio hasta llegar al destino.

En el caso de tumores cerebrales que no estén superficiales, procedemos a la corticectomía, que es la apertura de la corteza cerebral por un punto con poco riesgo de secuela. Este punto se ha planificado previamente y es fundamental para ello el conocimiento anatómico del cirujano. Algunas técnicas permiten asistencia en esto, como la neuronavegación, que nos permite consultar donde estamos situados en el cerebro, sirviendo como una suerte de GPS para el cirujano, y es especialmente útil para la localización de lesiones pequeñas y profundas.
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria, además de actuar como una red de seguridad y sistema de alarma durante toda la cirugía, nos permite mediante estimulación directa de la corteza cerebral establecer si estamos en un punto elocuente, especialmente en lo referente al movimiento voluntario. De esta forma, si un punto es demasiado delicado nos permite escoger otro punto de entrada más seguro unos centímetros más allá, y todo ello en tiempo real y de forma inmediata.

Si el riesgo es aceptable, se intentará la resección tumoral quirúrgica en el máximo porcentaje posible. Si sabemos que estamos en un área cercana a una región noble del cerebro, además de las referencias anatómicas, la estimulación directa del tejido cerebral que vamos exponiendo nos permite establecer hasta qué punto es seguro seguir arriesgándose a retirar tejido.

En algunos casos de gliomas malignos de alto grado con el microscopio se utilizan técnicas de contraste y fluorescencia con compuestos como 5-ALA (Gliolan). En Instituto Clavel contamos con certificación oficial de conocimiento para su uso, en combinación con el microscopio quirúrgico o el exoscopio para optimizar la identificación y grado de resección de estas neoplasias malignas.

De forma adicional, en algunas ocasiones también se utilizan otras técnicas como la ecografía cerebral intraoperatoria para la localización de tumoraciones en tiempo real, o la endoscopia para acceder a localizaciones profundas y poco accesibles.

RECUPERACIÓN Y REHABILITACIÓN TRAS LA RESECCIÓN TUMORAL

Tras una cirugía de resección tumoral intracraneal el paciente será trasladado a la unidad de críticos (UCI) para su observación, incluso aunque salga de quirófano despierto y respirando por sus propios medios. Esto es así porque durante las primeras 24h se debe realizar una observación atenta de su nivel de consciencia y estado neurológico.

Una vez nos hemos asegurado de su correcta evolución, se le trasladará a la planta de hospitalización convencional donde progresivamente se irá dando una dieta más consistente y se iniciará la movilización. Dependiendo del estado previo del paciente y el tipo y agresividad de la cirugía, este puede ser perfectamente autónomo desde el principio, pero en otros casos se recurrirá a la labor de fisioterapia, especialmente si existe un problema de pérdida de fuerza o de inestabilidad al caminar. Por lo general, los pacientes precisarán un ingreso de 4-5 días antes de poder dejar el hospital con seguridad.

Posteriormente, se animará a todos los pacientes a seguir una rehabilitación postoperatoria. En algunos casos será especialmente evidente que se precisará la recuperación de un déficit motor en cualquiera de las cuatro extremidades o incluso en tronco. Pero incluso aquellos casos con movilidad íntegra pueden beneficiarse de una rehabilitación destinada a la recuperación de la masa muscular perdida durante el proceso.

RIESGOS DE LA RESECCIÓN TUMORAL

Por lo general, se trata de una cirugía con riesgo moderado, pero estos dependen mucho del tipo de lesión, de su localización anatómica, de la edad y de otras patologías del paciente. En la mayoría de los casos conseguiremos una resección tumoral satisfactoria sin perjuicio del estado previo del paciente, incluso mejorando en muchos casos la sintomatología previa. De esta forma, la mayoría de las complicaciones que describimos no suponen una afectación permanente o secuela.

Los riesgos estimados para el tratamiento quirúrgico de las lesiones intracerebrales según la Sociedad española de Neurocirugía (SENEC) son los siguientes (el rango indica el número dado por los estudios más pesimistas y los más optimistas):

Déficit neurológico: varían según la localización de la lesión.
Hemiparesia (pérdida de fuerza muscular en la mitad del cuerpo): 2 – 12 %
Alteración del campo visual: 2 – 11 %
Trastorno del lenguaje: 0,3 – 10 % (depende del lado del cerebro afecto)
Defecto de la sensibilidad: 0,3 – 10 %
Hemorragia dentro del cerebro, que puede causar un déficit neurológico o empeorar uno que ya existía: 1 – 3 %
Edema cerebral (inflamación) o Infarto (muerte de células en la zona de la intervención): 5 -10 %
Crisis epilépticas después de la intervención: 1 – 10 %
Infección superficial de la herida: 0,1 – 7 %
Infección profunda o cerebritis (inflamación del cerebro). Osteomielitis (infección del hueso). Meningitis.
Mortalidad operatoria: 0,5 -3%